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Wenn sich der Zustand eines Patienten verschlechtert hat, kann ein höherer Pflegegrad beantragt werden. Mehr Pflegegrad bedeutet mehr Geld von der Pflegekasse und mehr Versorgungsstunden. Decari erkennt das Potenzial im Beratungsgespräch und gibt die Empfehlung an euch zurück. Den Antrag stellt ihr.

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Auf einen Blick

Eine Höherstufung des Pflegegrads kommt in Frage, wenn der tatsächliche Pflegebedarf über das hinausgeht, was der aktuelle Pflegegrad abdeckt. Der Antrag läuft über die Pflegekasse. Eine Gutachterin oder ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) begutachtet den Patienten und empfiehlt einen Pflegegrad. Die Besonderheit bei Decari: Anders als bei den anderen Leistungen übernimmt Decari die Höherstufung nicht selbst. Decari gibt eine fundierte Empfehlung ab, und ihr als Pflegedienst stellt den Antrag bei der Pflegekasse.

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Wer hat Anspruch?

Patienten mit bestehendem Pflegegrad, deren Zustand sich seit der letzten Begutachtung verschlechtert hat. Typische Situationen aus dem Pflegealltag:
  • Ein Patient braucht deutlich mehr Hilfe als noch vor ein paar Monaten.
  • Angehörige schaffen es nicht mehr, die Pflege aufzufangen.
  • Die bewilligten Stunden reichen offensichtlich nicht mehr aus.
  • Ein Angehöriger fragt: „Kann man beim Pflegegrad nochmal nachgucken lassen?”

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Ausschlusskriterien

Trifft einer dieser Punkte zu, macht ein Antrag keinen Sinn:
  • Patient hat bereits Pflegegrad 5 (höchster Grad)
  • Kein erkennbarer Mehrbedarf gegenüber der letzten Begutachtung
  • Letzte Begutachtung liegt weniger als 6 Monate zurück und der Zustand ist stabil

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Gesetzliche Kriterien

  • Zuständiges Gesetz: SGB XI (Pflegeversicherung), §§ 14, 15, 18-18c
  • Zuständiger Kostenträger: Pflegekasse des Patienten
  • Begutachtung durch: Medizinischer Dienst (MD)
  • Einkommens- oder Vermögensgrenzen: Keine. Die Pflegekasse prüft kein Vermögen.

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Checkliste der Voraussetzungen

  • Pflegegrad vorhanden, aber der Bedarf hat sich verändert
  • Zustand hat sich seit der letzten Begutachtung verschlechtert
  • Patient oder Angehörige sind bereit, eine erneute Begutachtung durch den MD zuzulassen

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So läuft der Antrag

  1. Decari erkennt das Potenzial. Im Beratungsgespräch prüft Decari, ob der aktuelle Pflegegrad den tatsächlichen Bedarf noch abbildet.
  2. Schriftliche Empfehlung an euch. Decari gibt eine begründete Empfehlung zur Höherstufung an den Pflegedienst zurück.
  3. Ihr stellt den Antrag. Der Pflegedienst stellt den Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse des Patienten.
  4. MD-Begutachtung. Der Medizinische Dienst terminiert einen Besuch und begutachtet den Patienten.
  5. Gutachten und Entscheidung. Der MD erstellt ein Gutachten und empfiehlt einen Pflegegrad. Die Pflegekasse entscheidet auf dieser Basis.
Gesetzliche Bearbeitungsfrist: 25 Arbeitstage nach Antragseingang. In der Praxis dauert es oft länger.

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Was Decari übernimmt

  • Erkennung des Höherstufungspotenzials im Beratungsgespräch
  • Schriftliche Empfehlung an den Pflegedienst
  • Beratung, welche Punkte bei der MD-Begutachtung relevant sind
Decari stellt den Höherstufungsantrag nicht selbst. Die Pflegekasse ist der Kostenträger des Pflegedienstes. Die Höherstufung gehört zum Kerngeschäft des Pflegedienstes.

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Was der Pflegedienst tun muss

Bei der Höherstufung ist eure Rolle anders als bei den anderen Leistungen:
  • Antrag bei der Pflegekasse stellen (formlos, schriftlich oder telefonisch)
  • Patienten auf die MD-Begutachtung vorbereiten (Pflegetagebuch, Dokumentation bereithalten)
  • Pflegedokumentation aktuell halten (der MD greift darauf zurück)

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Häufige Fragen

Die Pflegekasse ist euer Kostenträger. Die Höherstufung betrifft direkt eure Leistungserbringung. Das ist ein Antrag, der aus dem Pflegedienst kommen sollte, nicht von einem externen Dienstleister.
Gegen den Bescheid der Pflegekasse kann Widerspruch eingelegt werden. Die Erfolgsaussichten hängen vom Einzelfall ab. Bei Bedarf könnt ihr euch an Decari wenden, um die Situation neu zu bewerten.
Ja, im Rahmen der Beratung. Decari weist auf Punkte hin, die bei der Begutachtung erfahrungsgemäß den Unterschied machen. Zum Beispiel: Welche Alltagssituationen zeigen den Mehrbedarf am deutlichsten?
Wenn der Patient deutlich mehr Hilfe braucht als der aktuelle Pflegegrad abdeckt. Wenn Angehörige zunehmend überfordert sind. Wenn die bewilligten Stunden nicht mehr reichen und der Patient deshalb Leistungen ablehnt.

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Verwandte Leistungen

Hilfe zur Pflege

Ein höherer Pflegegrad bringt mehr Leistung von der Pflegekasse. Reicht das trotzdem nicht, kann Hilfe zur Pflege die Lücke schließen.

Kombinationsleistung

Pflegegeld und Sachleistung kombinieren. Kann sich nach einer Höherstufung besonders lohnen.
Nächster Schritt: Trifft das auf einen eurer Patienten zu?

Beratungstermin buchen

Gemeinsam mit dem Patienten einen kostenlosen Beratungstermin bei Decari buchen.